? ? 一、什么是乳腺癌淋巴水腫

? ? 乳腺癌相關(guān)淋巴水腫(Breast Cancer Related Lymphema,BCRL)是目前乳腺癌最常見的繼發(fā)性淋巴水腫。乳腺癌根治術(shù)和放療后發(fā)生上肢淋巴水腫的患病總?cè)藬?shù)亦隨之増加，據(jù)統(tǒng)計，上肢淋巴水種的發(fā)生率占乳腺癌根治手術(shù)治療總?cè)藬?shù)的10％-30％。每年上肢繼發(fā)性淋巴水腫患者新增人數(shù)為3萬-5萬人。

? ? 手術(shù)時腋部淋巴的結(jié)摘除是導(dǎo)致林巴回流阻斷的最直接原因，手術(shù)有時不可避免地切斷了與淋巴結(jié)連接的輸入和輸出淋巴管，并且如果手術(shù)后患者還需要接受放射治療，則水腫發(fā)生的幾率和嚴(yán)重程度均會增加。因為放射治療時放射線會破壞術(shù)后新生的毛細(xì)淋巴管，致使重建的淋巴循環(huán)再次遭到破壞，這樣，雙重創(chuàng)傷形成的局部瘢痕阻礙了局部淋巴管的再生，從而導(dǎo)致手術(shù)區(qū)遠(yuǎn)端的淋巴回流受阻。早期受阻的淋巴管繼發(fā)性擴張，致使管腔內(nèi)和組織間的淋巴液滯留。繼而晚期阻塞的淋巴管管腔會狹窄甚至閉塞。

? ? 水腫發(fā)生的時間有很大的差異性。有的患者在手術(shù)后即可出現(xiàn)水腫，但是大多數(shù)能自行消退。而持續(xù)不退的水腫可以發(fā)生在乳腺癌根治手術(shù)后數(shù)月，數(shù)年甚至更長時間。通過詢問病史，我們可以發(fā)現(xiàn)有很大一部分患者在水腫發(fā)生前曾經(jīng)有過患肢過度勞作（如長時間打麻將、拖地、切菜、洗衣、干農(nóng)活等）、拎重物、長途旅行（未佩戴壓力袖套）、皮膚損傷（蚊蟲叮咬或刀割傷）后感染、靜脈穿刺、反復(fù)測量血壓等病史。這些不良因素可能會破壞淋巴系統(tǒng)的代償機制，使得組織外液的代謝失去平衡，從而導(dǎo)致淋巴液在組織內(nèi)滯留形成淋巴水腫。

? ? ?期的水腫多見于患肢手背，隨著時間的推移會逐漸向前臂和上臂蔓延。也有的水腫局限在上臂和腋窩周圍。上肢水腫的嚴(yán)重程度和范圍取決于患者本身腋窩淋巴結(jié)的數(shù)量及上肢淋巴束的解剖結(jié)構(gòu)，腋窩淋巴結(jié)清掃的數(shù)量、淋巴管損傷的范圍、淋巴管再生的能力、傷口瘢痕狀況以及術(shù)后是否早期規(guī)范功能鍛煉等。

? ? 二、臨床表現(xiàn)和分期

? ? 淋巴水腫會導(dǎo)致病人上肢腫脹、疼痛、繼發(fā)感染（見圖1-2）、日常活動受限、影響外觀等，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)患肢功能的喪失，極個別嚴(yán)重淋巴水腫的患者甚至導(dǎo)致截肢，影響了患者的生活質(zhì)量。

? ? 淋巴水腫是一種終身的慢性疾病，單側(cè)水腫程度分級可按照臨床體征分期，即按照水腫程度和纖維化程度進行分期，分為四期。

? ? I期：此期又稱可逆性淋巴水腫。特點是用手指按壓水腫部位，會出現(xiàn)局部的凹陷。下午或傍晚水腫最明顯，休息一夜后，腫脹大部或全部消退（見圖3）

? ? II期：此期水腫已不會自行消退。由于結(jié)締組織開始增生，水腫區(qū)組織質(zhì)地不再柔軟，凹陷性水腫漸漸消失，組織變硬。（見圖4）

? ? III期：腫脹肢體體積增加顯著，組織由軟變硬，纖維化明顯。皮膚發(fā)生過度角化，生長乳突狀瘤。（見圖5）

? ? IV期：也稱象皮腫，晚期下肢淋巴水腫的特征性表現(xiàn)，由于肢體異常增粗，皮膚增厚，角化，粗糙呈大象腿樣改變，尤以遠(yuǎn)端肢體更加明顯。由于患肢體積異常增大，沉重，以及外形的明顯畸形，影響患者的日常行動和生活及工作。（見圖6）

? ? 三 、治療

? ? 乳腺癌繼發(fā)性淋巴水腫（BCRL）治療方法分為兩種，一種是外科手術(shù)治療，治療效果不理想，臨床上應(yīng)用比較少。另一種是保守治療，后者臨床上應(yīng)用比較多。

? ? 綜合消腫療法(CDT是國際上公認(rèn)的、應(yīng)用最廣泛、最成熟、最有效的國際護理綜合治療方案，包含以下幾個部分，依次為徒手淋巴引流（MLD）、水腫抓握技術(shù)、加壓治療、運動鍛煉及細(xì)致皮膚護理。適用于淋巴水腫任何時期。

? ? 綜合消腫療法（CDT）治療效果：典型案例：患者黃某，2013年行左乳癌改良根治術(shù)，2014年1月開始出現(xiàn)左上肢水腫，水腫逐年加劇，且手指麻木，手腫大，左上肢功能喪失。2018年10月8日來我科住院治療，入院后評估患者淋巴水腫臨床分期為4期。給予綜合消腫療法（CDT）治療，治療后第一天患者上肢功能開始恢復(fù)，效果顯著，患者及家屬滿意。

? ? 四、上肢淋巴水腫的預(yù)防措施

? ? 主要針對群體為乳腺癌根治術(shù)后的患者，也包括其他惡性腫瘤、非惡性腫瘤，如副乳切除手術(shù)后的患者

? ??1.?不可忽視上肢或胸部水腫及輕微的加重，及時聯(lián)系醫(yī)務(wù)人員；

? ??2.?勿在患肢抽血、注射、測量血壓（如果雙側(cè)上肢淋巴水腫，應(yīng)在下肢監(jiān)測）；

? ??3.?保持患肢皮膚清潔、潤滑，洗浴后涂擦潤膚霜；

? ??4.?避免做增加患肢阻力的劇烈重復(fù)運動，如擦洗或推、拉等；

? ? 5.?勿拎過重的物體（5公斤以上）；

? ??6.?勿戴過緊的項鏈和彈力手鐲，用健側(cè)背包；

? ??7.?淋浴或清洗碗盤時，避免溫度變化過大，避免桑拿或熱浴，使用防曬產(chǎn)品。

? ??8.?避免患肢損傷，如割傷、灼傷、運動傷、昆蟲咬傷、抓傷等；做家務(wù)或種花草時戴手套；修剪指甲時避免任何損傷；

? ??9.?避免患肢過分疲勞，當(dāng)患肢感到疼痛時要休息，抬高患肢；

? ??10.?建議進行適量的運動，如散步，游泳，有氧健身、騎自行車、做健身操或瑜伽；

? ??11.?建議患者術(shù)后可以佩戴壓力袖套和手套。可以起到很好的預(yù)防作用，減少發(fā)生上肢淋巴水腫的風(fēng)險；

? ??12.?淋巴水腫的患者乘飛機時應(yīng)佩戴彈力袖套，遠(yuǎn)距離飛行時還要加用彈力繃帶，增加液體攝入；

? ??13.?戴輕重量的義乳或者貼身型的義乳有助于減少淋巴水腫的概率，選擇沒有鋼托的文胸有助于淋巴液回流；

? ??14.?出現(xiàn)任何感染癥狀，如皮疹、瘙癢發(fā)紅、疼痛、皮溫增高或發(fā)熱時要及時報告；

? ??15.?保持理想的體重，進低鹽高蛋白易消化的飲食，避免吸煙、飲酒；