為響應(yīng)醫(yī)院十二大工程之“國(guó)際交流”工程，在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)支持下，經(jīng)過(guò)顧晉教授和魏少忠院長(zhǎng)的推薦，我于2014年5月來(lái)到了美國(guó)紐約紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center, MSKCC）開(kāi)始了為期3月的訪問(wèn)學(xué)習(xí)。

    美國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率較高，但是由于診治方面的領(lǐng)先水平，2012年以來(lái)已經(jīng)使結(jié)直腸癌的死亡率不斷降低。在出國(guó)之前，我通過(guò)網(wǎng)絡(luò)了解到，MSKCC今年排名美國(guó)第一，尤其在其優(yōu)勢(shì)學(xué)科方面是“理念的先驅(qū)和規(guī)則的制定者”，而胃腸學(xué)科屬于其中之一——這也是我選擇到這里學(xué)習(xí)的動(dòng)機(jī)之一。

    在MSKCC學(xué)習(xí)期間，的確感受到其作為最佳癌癥中心的特質(zhì)。MSKCC由紀(jì)念醫(yī)院和斯隆凱特琳研究所組成，其中醫(yī)院只是諸多摩天大樓中的小部分，而更多的建筑留給了研究所，說(shuō)明以科研為核心是臨床優(yōu)勝的基礎(chǔ)。2013年科學(xué)雜志十大進(jìn)展榜首為癌癥免疫療法，包括抗CTLA4抗體，抗PD-1抗體和嵌合抗原受體T細(xì)胞療法， MSKCC對(duì)這三種療法都有巨大貢獻(xiàn)，從基礎(chǔ)到臨床的一系列研究成果得到了公認(rèn)，而且其中兩項(xiàng)為他們的原創(chuàng)性研究，因此可以想象其科研實(shí)力。MSKCC還有以下特質(zhì)讓我印象深刻：全方位關(guān)注病人包括病人及家屬的身心健康，對(duì)病人療效和安全性不懈的追求，依托其基礎(chǔ)研究開(kāi)展前沿的臨床試驗(yàn)，重視多學(xué)科診療保證質(zhì)量，最后，其管理制度的不斷創(chuàng)新使其始終位于抗擊癌癥的潮頭。

    我訪問(wèn)學(xué)習(xí)的科室是結(jié)直腸外科（colorectal service, Department of Surgery），這個(gè)科室的醫(yī)生曾經(jīng)擔(dān)任過(guò)美國(guó)腫瘤外科協(xié)會(huì)的主席（Dr. Cohen）和美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)生協(xié)會(huì)的主席（Dr. Douglas Wong）,其結(jié)直腸癌診治水平一直處于美國(guó)甚至全球的領(lǐng)先位置，而目前在結(jié)直腸外科工作的6名外科醫(yī)生仍然代表不同的領(lǐng)域的高水平。我主要跟隨Paty學(xué)習(xí)，參加門診和查房、觀摩手術(shù)，同時(shí)參加各種會(huì)議如surgical fellowmeeting，grand roundmeeting，clinical researchmeeting等等；在這里能夠體會(huì)其科室管理的精細(xì)程度，同時(shí)臨床診治方面也有很多的全新的實(shí)踐；我既見(jiàn)識(shí)了他們?cè)\治復(fù)雜結(jié)直腸癌的理念，也學(xué)習(xí)了他們處理復(fù)雜外科疾病的技術(shù)，如復(fù)發(fā)性直腸癌的外科處理時(shí)，包括合并髂血管的切除和重建，包括合并骶骨的切除，包括盆底和陰道的腹直肌皮瓣重建等等；但是更重要的是，作為外科醫(yī)生，我體會(huì)到他們一直為病人預(yù)后和生活質(zhì)量考慮，因此不斷追求最佳的效果，外科微創(chuàng)理念一直是他們的追求，甚至更進(jìn)一步，對(duì)待局部進(jìn)展期直腸癌，提出了“外科最后surgery last”的理念，甚至一部分病人可以不需要手術(shù)就能獲得治愈，這一新的理念包括:完全的新輔助化療和放療，低位直腸癌完全緩解病人的非手術(shù)管理等等。

    以下是我到MSKCC的5月13日日記摘抄：

    本來(lái)以為出來(lái)學(xué)習(xí)會(huì)比較輕松,誰(shuí)知道比在家還忙。早晨6點(diǎn)45收到Dr. Paty的電子郵件，說(shuō)7點(diǎn)半可以和他見(jiàn)面，幸好起得早，大概花了25分就到了醫(yī)院，見(jiàn)到了他，年紀(jì)估計(jì)50以上了吧，兩鬢都有白發(fā)，本周他有7臺(tái)手術(shù)，而且還有一個(gè)全天的門診，每天上班時(shí)間累計(jì)應(yīng)該在10小時(shí)以上，他也沒(méi)有太多時(shí)間和我寒暄，對(duì)我學(xué)習(xí)的事情作了安排，隨后忙著回復(fù)電子郵件，后來(lái)才知道他們主要是和病人溝通，這表明了他們對(duì)醫(yī)患溝通的重視。

    7點(diǎn)30準(zhǔn)時(shí)進(jìn)了手術(shù)室，本來(lái)我以為他們這里效率高，可能一進(jìn)去就手術(shù)，哪知道病人還醒著，Paty和病人打了招呼，并又對(duì)病人進(jìn)行了一番鼓勵(lì)和解釋，明白了為什么國(guó)外醫(yī)患關(guān)系好了，緊接著和Fellow和resident一起，備皮、擺體位，與Fellow討論手術(shù)如何進(jìn)行，一直到8點(diǎn)40才正式開(kāi)始。

    第一次進(jìn)手術(shù)室，除了剛才見(jiàn)到的意外之外，還有手術(shù)室里面的醫(yī)療器械極多，就拿手術(shù)醫(yī)生應(yīng)用的器械來(lái)說(shuō)，一個(gè)大的器械臺(tái)是國(guó)內(nèi)的兩倍，很多拉鉤以前沒(méi)有見(jiàn)過(guò)，其中直腸專用拉鉤就有5個(gè)以上；另外，醫(yī)院院內(nèi)的信息系統(tǒng)全程跟蹤病人，包括對(duì)病人實(shí)施操作的每一步驟都和信息系統(tǒng)對(duì)接，如病人進(jìn)入手術(shù)室后，信息系統(tǒng)顯示對(duì)病人信息，所需要作的處理每一步都需要確認(rèn)，術(shù)前病人準(zhǔn)備完以后，要針對(duì)電腦屏幕上手術(shù)前需要準(zhǔn)備的事項(xiàng)一一述說(shuō)并錄音，在手術(shù)室可以進(jìn)入醫(yī)院電腦系統(tǒng)，對(duì)手術(shù)后的醫(yī)囑進(jìn)行處理，所有醫(yī)囑都是菜單式的，一一選擇，如圍手術(shù)期抗凝藥物的應(yīng)用，糖尿病的血糖控制，或者心臟病人的藥物處理等，但是也可以額外補(bǔ)充，或者藥物劑量的更改，總之，很難漏開(kāi)醫(yī)囑，說(shuō)明國(guó)內(nèi)還是有差距。

    結(jié)直腸外科的手術(shù)，絕大部分是腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)，復(fù)發(fā)的病例才采用開(kāi)腹手術(shù)，這也是需要注意的。今天其中一臺(tái)手術(shù)是復(fù)發(fā)性直腸癌的手術(shù)，患者65歲、女性，2年前行LAR,半年前出現(xiàn)肛門墜脹，腹壁巨大切口疝等，已經(jīng)在手術(shù)前作過(guò)4月的新輔助化療，并且作放化療1療程，術(shù)前檢查顯示直腸巨大腫瘤侵犯子宮及左側(cè)卵巢，膀胱底部粘連但是未侵犯，腸系膜根部及左側(cè)腎靜脈后方腫大淋巴結(jié)，報(bào)告有大小，周圍關(guān)系等詳細(xì)描述，而且療效評(píng)價(jià)為PR；先請(qǐng)泌尿科的醫(yī)生膀胱鏡下行雙側(cè)雙J管置入，手術(shù)中開(kāi)腹時(shí)病人嚴(yán)重粘連，縫隙不大，光是剪刀分離粘連就花了1個(gè)半小時(shí)，切除腫瘤他們主要應(yīng)用的是比較傳統(tǒng)的電刀分離，有時(shí)也應(yīng)用ligusure，特別是分離盆腔側(cè)壁和骶前時(shí)，因?yàn)槭中g(shù)平面為髂血管后方平面，出血較多。手術(shù)中感到奇怪的是，病人出血達(dá)到1400ML時(shí)，仍然沒(méi)有輸血，請(qǐng)教麻醉師，輸血標(biāo)準(zhǔn)：血紅蛋白低7g，心率快或血壓下降。但我很好奇為何出血這么多沒(méi)有輸血卻能保持生命體征穩(wěn)定，原來(lái)已經(jīng)輸注了4000ml的平衡液（晶體），同時(shí)輸了1000ml膠體（5%白蛋白），看來(lái)國(guó)內(nèi)國(guó)外的理念是不同的，直到出血2000ml時(shí)才輸了2單位的紅細(xì)胞。手術(shù)過(guò)程中，如進(jìn)行小腸修補(bǔ)時(shí)，盡管慢，但的確對(duì)縫合要求很高，手術(shù)過(guò)程本身比較精細(xì)，但是手術(shù)完畢后仍然嚴(yán)密止血。手術(shù)中行后盆腔臟器切除，我也問(wèn)到如果乙狀結(jié)腸癌發(fā)現(xiàn)盆腔孤立性腫瘤如何辦，他認(rèn)為化療8周期（4月）后如果腫瘤穩(wěn)定或縮小可以考慮切除；效果不錯(cuò)。給我的感覺(jué)特別考慮全身治療。

    體會(huì)：

    1、手術(shù)前中后每一步驟都有嚴(yán)格的規(guī)程，大夫必需按規(guī)程錄音（秘書根據(jù)錄音整理）等登記，保證圍手術(shù)期不會(huì)出現(xiàn)失誤，手術(shù)醫(yī)囑有相應(yīng)的軟件，按菜單選擇，不會(huì)漏開(kāi)醫(yī)囑；

    2、手術(shù)細(xì)致，術(shù)前準(zhǔn)備主治醫(yī)生親自作，可能與責(zé)任有關(guān)；

    3、麻醉水平高，輸液?jiǎn)栴}處理好，病人共出血2500ml，始終由1名醫(yī)生搞定（中間有醫(yī)生輪換）；

    4、手術(shù)的目的除挽救生命外，特別強(qiáng)調(diào)患者生活質(zhì)量，這可能也是減少糾紛的法寶。